Ağız ve çene cerrahisinde pek çok işlemin gerçekleştirilmesi yapılacak olan insizyon ve lambo dizaynı ve lambonun orijinal anatomik konumuna veya operasyonun özelliği nedeniyle planlanan yeni yerine dikilmesi ile gerçekleştirilebilmektedir. Bir insizyon/laserasyon gerektiren cerrahi işlemlerin en son adımı yaranın süture edilmesidir. Sütür teknikleri cerrahide kritik bir nokta oluştururlar. Bu noktada travmatik cerrahi işlem için uygun materyal seçimi elzemdir. Yaranın kapatılması için kullanılan malzeme ve metotlar uygunsuz yapıldığında normal iyileşme sürecini uzatabilmektedir. Ayrıca oral cerrahi tedavisi gören hastaların hekimin becerisine karar vermelerinde kullandıkları birkaç belirtiden biri de, sütüre edilmiş yaranın görünüşüdür. Genellikle cerrah hekimin tercih ve alışkanlıkları, sütür seçiminde etkilidir. Sütürün etkin kullanımı sadece cerrah, iğne ve sütürlerin özelliklerini bildiğinde mümkündür ve cerrah hekim bunları belirli cerrahi alanlara uygular (1).
Dental Sütür Sütürasyon, cerrahi işlem sırasında bozulan doku bütünlüğünün sağlanması ve meydana gelen kanamanın kontrolü amacıyla yapılan uygulamadır (2). Sütürler cerrahinin geniş kapsamlı, her alanında ve en sıklıkla kullanılan materyalidir (3). 1. Sütür Malzemeleri 1.1. Portegü : Dikiş atarken iğneyi tutma işleminde kullanılan alettir. Sapı kilitlenebilmektedir. Kalın ve ince uçlu olarak bulunabilir. Portegü ucu hemostattan daha kısa ve kuvvetlidir. Sütürü tutan kısmı çapraz dişlidir, stabiliteyi sağlar (4). 1.2. İğne : Sütürü minimal hasar ile dokudan geçirmek için geliştirilmiş yüksek kaliteli çeliklerdir. Sütür iğneleri çok ufaktan çok genişe kadar değişik form ve büyüklükte bulunabilmektedir. Uçları ya dikiş iğnesi gibi yuvarlak ya da üçgen gibi birçok şekilde bulunabilmektedir (Şekil 1).
Yuvarlak Gövde Taper Point
Yukarı Keskin Square Body
Sivri Kesim Tapercutting
Aşağı Keskin Reverse Cutting
CC İğne CC Needle
Şekil 1 – İğne Ucu Tipleri (4)
İğne şekilleri : Düz veya eğri olabilirler. Eğri olanlar: 1/2, 1,4, 3/8, 5/8 veya J şekil çember şeklinde olabilirler (Şekil 2) (2, 4).
1/4 Çember
3/8 Çember
1/2 Çember
5/8 Çember
J Şekil
Şekil 2 – Eğri İğne Şekilleri (2)
1.3. İplikler :
Uygun sütürün seçilmesi, yaranın biyolojik yapısı ve anatomik lokalizasyona göre değişiklikler gösterir. Hekimin tekniği ile deneyimi kadar önemli bir konudur. İdeal sütürün sahip olması gereken özellikler şöyle sıralanabilir;
Mükemmel gerilim gücü
Kolay kullanım
İyi düğüm güvenliği
Minimum doku reaksiyonu
Doku ödemine veya kontraksiyonuna uyumlu olma
Enfeksiyona zemin hazırlamama
2. Sütür Seçerken Göz Önünde Bulundurulması Gerekenler 2.1. Gerilim Gücü : Sütürü koparmaya yeten ağırlığın sütürün kesitsel alanına bölünmesi ile elde edilir. Sütürün çapı ile doğru orantılıdır. Amerikan farmakopesi tarafından standardize edilmiş ve numaralandırılmıştır. Numaralandırma #/0 olarak yapılmaktadır. Numara arttıkça çap ve gerilim gücü azalır (2). Periodontal plastik cerrahide primer yara kapanmasi sağlamak icin, sütür materyaline çok düşük gerilim kuvveti uygulanmalıdır. 2.2. Düğüm Gücü : Düğümün açılması için gereken kuvvettir. Sütürün kayganlığı ile ilişkilidir (2). 2.3. Kapilarite : Fiziksel konfigürasyonla ilgilidir. Sütürler monoflament ve multiflament yapıdadır. Multiflament süturler burgulu ve örgülü yapıları sayesinde kolay kullanımlıdırlar fakat flamentler arasındaki mikro oluklar sıvıların sütür boyunca ilerlemesini kolaylaştırır. Bu özelliğe kapilarite denir. Yüksek kapilarite yüksek enfeksiyon riski demektir (2). 2.4. Elastikiyet : Sütürün gerildikten sonra eski form ve boyutuna dönebilme özelliğidir. Bu sayede sütür doku ödemi sırasında gerginleşir ve ödem çözülünce de eski haline geri döner (2). 2.5. Doku Reaksiyonu : Sütürün yara dokusunda enflamasyon oluşturmasıdır. Bütün sütür materyalleri yabancı madde oldukları için az veya çok reaksiyon oluştururlar. Doku reaksiyonu 2 ile 7. günlerde zirveye ulaşır. Bu süre ve reaksiyonun şiddeti sütürün tipi ve miktarı ile ilişkilidir. Multiflament olanlar monoflamentlere göre, doğal yapılı olanlarsa sentetiklere göre daha yüksek doku reaksiyonuna sebep olmaktadır. Yara dokusunun içinde normalden daha fazla materyalin olması da reaksiyon riskini arttıracaktır (2).
3. Emilimine Göre Sütür Çeşitleri 3.1. Emilebilir (Absorbe Olan) Sütürler : Genellikle epidermal yara kenarlarındaki gerginliği azaltmak için dermisin kapatılmasında kullanılan ameliyat iplikleridir. Yüksek gerilim gücü, emilim süresi, düşük doku reaksiyonu ve iyi düğüm güvenliği aranılan niteliklerdir. Sentetik ve doğal olarak ikiye ayrılırlar: Doğal sütürler arasında sade katgüt ve kromik katgüt yer alırken sentetik absorbe olabilen sütürler arasında poliglikolik asid (PGA), poliglikolid laktid asit (PGLA), polidioksanon (PDO) ve poliglikolid kaprolakton (PGCL) bulunmaktadır (Tablo 1) (2, 5).
3.2. Emilmeyen (Absorbe Olmayan) Sütürler : Proteoliz ve hidroliz yıkımına karşı dirençli sütürlerdir. 60. günde dahi gerilim gücünü muhafaza ederler. Absorbe olmayan sütür çeşitleri: ipek, naylon poliamit (PA), polipropilen (PP), polyester politetrafloroetilen (PTFE), paslanmaz çelik şeklindedir (Tablo 2).
İpek, hekimler tarafından sıkça tercih edilmektedir. İpek böceğinin kozasından elde edilen doğal proteinden oluşmaktadır. Multiflament (doğal örgülü) olan ipek kullanım, dikiş ve düğüm açısından mükemmeldir. Doğal fiber olması nedeniyle belirgin doku enflamasyonuna sebep olmaktadır. Yüksek kapillariteye sahiptir. Elastisite ve plastisitesi zayıftır. Kullanılacak sütür paketlerinin üzerinde ürünün kolay tanınıp anlaşılabilmesi adına hekim için gerekli bilgiler belirtilmektedir. (Şekil 3) (2, 5).
Şekil 3 – Sütürün fabrikasyon etiket bilgileri (2)
4. Sütür Prensipleri Portegü iğnenin 1/3 arka mesafesinden tutulmalıdır. İğne dokuya dik açı ile batırılmalıdır, böylece dokuda yırtılma meydana gelmesinin önüne geçilir. İğne dokudan kendi eğimi doğrultusunda geçirilerek yırtılma engellenir. İğne yara dudaklarında en az 3 mm uzaktan ve eşit derinlikte batırılmalıdır. Yara dudakları farklı kalınlıkta ise iğne ince olandan kalın olana doğru batılır. Dikiş atarken doku gerdirilerek çekilmemelidir. Gergin dikilen dokular sonradan açılır. Düğümler çok sıkılarak atılırsa doku yırtılabilir ve iskemi olabilir. Düğüm tam insizyon hattında olmamalıdır. 3-4 mm aralıklı atılmalıdır. Sütür yapılırken önce köşeler veya papillalar daha sonra vertikal ve horizontal insizyonlar dikilir. Yara dudaklarından biri kalkık duruyorsa, düğüm sabit tarafta konumlandırılarak sıkılır ve dokular aynı seviyede uç uca getirilmiş olur. Dokular farklı kalınlıkta ise ince olan tarafta iğnenin deriden geçirilmesi veya ince olan tarafta insizyonun daha uzağından iğnenin batırılmasıyla iki yara ağzı uç uca getirilebilir. Sütürler özel bir durum yoksa 5-7 günde alınır. Sütür alınırken bir presel veya penset ile iplik tutulup yukarıya doğru çekilerek düğümün altından ipliğin tek tarafı kesilerek çıkarılır. Süturler alınmadan önce ağzın bir antiseptik ile çalkalanmasında fayda vardır (4). Flep kenarlarındaki gerilimi düşürmek için sütür atmadan önce, flep dokusu tasarlanan yere pasif olarak yerleştirilmelidir. Gerilme, yırtılma veya distorsiyon gibi doku travmalarından her zaman kaçınılmalıdır. Mikro cerrahi enstrumasyonları ile nazik ve dikkatli bir maniplasyon yararlıdır. Her dikiş yara kenarlarında fazladan bir zedelenmeye sebep olduğundan olabildiğince az sayıda dikiş atılmalıdır. 6/0 ve 8/0 rezorbe olmayan dikiş materyali tercih edilir. Rezorbe olabilen materyal ise çok katmanlı kapatmada tercih edilir. Dikişler ligatürler gibi davranmamalı ve minimum gerilme uygulamalıdır (6).
5. Dental Sütür Dikim Çeşitleri Basit Sütür : Ağız kavitesinde en çok kullanılan basit bir sütür tekniğidir. Yaranın tek tarafından geçer ve diğer tarafından çıkarak tepede düğümlenir (Şekil 4) (4).
Şekil 4 – Basit Sütür Tekniği (4)
Dikey Mattress Sütür : Dikey mattress sütür tekniği özellikle deride kullanılan sütürde dokuyu iki aşamalı kat eder. Yara dudaklarını karşılıklı rahatça sıkıştırırlar (Şekil 5) (4).
Şekil 5 – Dikey Mattress Sütür Tekniği (4)
Yatay Mattress Sütür : Yatay mattress sütür ile yara dudakları karşılıklı sıkıştırılır. Yumuşak dokuları kapatmak için yararlıdır. İki papillayı tek bir düğümle sabitlemenin en kolay yöntemidir (Şekil 6) (4).
Şekil 6 – Yatay Mattress Sütür Tekniği (4)
8 Figür Sütür : Yatay mattress sütürün bir modifikasyonudur. Yumuşak dokuyu karşılıklı yaklaştırırken üzerinden geçen 8 sütür pıhtıyı yerinde korumaya yardımcı olur (Şekil 7) (4).
Şekil 7 – 8 Sütür Tekniği (4)
Devamlı Sütür : Eğer insizyon uzunsa devamlı sütür tekniği tercih edilir. Bu teknikle her defasında düğüm atıp vakit harcamak yerine uzun bir kesi hattı kısa sürede dikilebilir. Düğümleyerek devam eden tarzda ya da basit teknikte olabilir (Şekil 8). Devamlı sütürün dezavantajı sütürün bir yerden kopması durumunda altta devam eden sütürde gevşeme meydana getirmektedir (4).
Şekil 8 – Devamlı Sütür Tekniği (4)
Askı Sütür : Cerrahi işlemin kısıtlı bölgelerde uygulandığı durumlarda, örneğin tek taraflı lambo kaldırıldıysa sıkça başvurulan bir dikiş tekniğidir. Bukkal ve lingual flaplerin değişik pozisyonlarda yerleştirilmesinin istendiği durumlarda da uygulanır. Dişin mezyalinde bukkal flabin dış yüzünden geçirilen iğne, dişin çevresinden dolaştırıldıktan sonra distaldeki palatinal flapten geçirilir. İplik, sütürün başladığı yere, mezyale geri getirilip bukkal flabin iç yüzünden geçirilir ve düğüm atılır (Şekil 9) (7).
Şekil 9 – Askı Sütür Tekniği (8)
Birçok cerrahi müdahalenin ilk basamağı insizyon işlemidir. Bistüriyi eline almış olan bir hekimin ne yapacağını bilmesi, operasyon sahasının anatomik oluşumlarının lokalizasyonlarını bilmesi ve yapacağı müdahalenin minimal travmayla maksimum etki yaratmasını sağlaması gerekir. Yapılan kesi işlemini takiben operasyon sahasının postoperatif olarak enfeksiyondan uzak olması gerekmektedir ve hastanın konforunu sağlayacak şekilde kapatılması içinde sütürasyon yapılmaktadır. Yaranın kapatılması en az açılması kadar önemli olup hekimin tecrübe ve becerisinin yanı sıra malzeme bilgisi de gerektirir. Bu yazıda diş hekimlerinin meslek hayatı boyunca sık sık kullanacağı sütür işlemlerinin teknikleri ve kullanılan materyaller hakkında bilgiler sunulmuş ve anlatılmıştır. Diğer cerrahi operasyonlarda sütür kullanımı ile ilgili bilgiler, yazılar, makaleler ve teknik detaylar öğrenmek için web sitemizden faydalanabilirsiniz. Ayrıca Boz Tıbbi’ye ait dental sütür ürünlerini alttaki tablodan seçip inceleyebilirsiniz. Sipariş ve destek için burayı tıklayabilirsiniz. Satış temsilcilerimiz sorularınızı yanıtlamaktan ve ihtiyaçlarınızı karşılamaktan memnuniyet duyacaklardır.
KAYNAKLAR
(1) Alpaslan G. H. İNSİZYON SÜTÜR VE FLEP TEKNİKLERİ, Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi • Ağız Diş ve Çene Hastalıkları Ana Bilim Dalı, 4. Sınıf Ders Notları, ANKARA
(2) Altınyazar H. C., Koca R. DERMATOLOJİK CERRAHİDE SIK KULLANILAN SÜTÜR MATERYALLERİ, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi • Dermatoloji Anabilim Dalı, ZONGULDAK, 2004.
(3) Parirokh M, Asgary S, Eghbal M J, Stowe S , Kakoei S. A SCANNING ELECTRON MICROSCOPE STUDY OF PLAQUE ACCUMULATION ON SILK AND PVDF SUTURE MATERIALS IN ORAL MUCOSA, International Endodontic Journal, 2004; 37:776–781
(4) Türker M, Yücetaş Ş. AĞIZ DİŞ ÇENE HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ, Üçüncü baskı, ANKARA, 2004.
(5) Akça T., Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi • Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 4. Sınıf Ders notları, MERSİN.
(6) Velvart P, Peters C, Peters O A. SOFT TISSUE MANAGEMENT: SUTURING AND WOUND CLOSURE, Endodontic Topics 2005; 11:179–195
(7) Evrenesoğlu E., Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi • Periodontoloji Ana Bilim Dalı, 4. Sınıf Ders Notları, İZMİR.
(8) Jansson L, Sandstedt P, Laftman AC, Skoglund A. RELATIONSHIP BETWEEN APICAL AND MARGINAL HEALING IN PERIRADICULAR SURGERY Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 1997; 83 :596–601
Ağız ve çene cerrahisinde pek çok işlemin gerçekleştirilmesi yapılacak olan insizyon ve lambo dizaynı ve lambonun orijinal anatomik konumuna veya operasyonun özelliği nedeniyle planlanan yeni yerine dikilmesi ile gerçekleştirilebilmektedir. Bir insizyon/laserasyon gerektiren cerrahi işlemlerin en son adımı yaranın süture edilmesidir.
Comments